Inschrijven

Op dit moment zijn onze huisartsenpraktijken beperkt open voor nieuwe inschrijvingen. Meer informatie is verkrijgbaar aan de algemene receptie van het Gezondheidshuis.

Voor de apotheek kun je je direct inschrijven via onderstaand formulier

Vorige apotheek

Naam apotheek *

Plaats apotheek *

Uw adresgegevens

Vul hier uw adresgegevens in. Bij elke extra persoon (tot 16 jaar) die u aanmeld kunt u eventueeel een alternatief adres invullen.

Adres *

Postcode *

Plaats *

Persoonlijke gegevens

Vul hier eerst uw eigen gegevens in. U kunt daarnaast ook andere personen uit uw huishouden inschrijven die jonger zijn dan 16 jaar. Personen die ouder zijn dan 16 jaar moeten zichzelf inschrijven.

Klik op de groene knop onderaan dit blok om een extra persoon toe te voegen. Met de rode knop kunt u de toegevoegde persoon - indien nodig - weer verwijderen.

Woont op een ander adres *
NeeJa

Achternaam *

Voorletters *

Voornaam *

Geboortedatum *

Burgerservicenummer (BSN) *

Telefoon *

Telefoon 2

E-mailadres *

Zorgverzekering *

Polisnummer *